Enregistrement/modification de coordonnées

Pour vous enregistrer comme patient ou pour changer vos coordonnées, vous pouvez utiliser le formulaire suivant:

Prénom

Nom de famille

Téléphone

Adresse e-mail

Date de naissance

Nationalité

Assurance santé

Numéro de police

Rue

Número

Code postal

Localité

Maladies

Interventions chirurgicales

Médicaments

Question / Observation

Privacy

Je consens au stockage de mes données conformément à la politique de confidentialité *

Médecins de famille :
Du lundi au vendredi, de 9h15 à 13h00 sur rendez-vous

Dentistes :
Lundi et jeudi de 9h15 à 20h00,
Mardi et vendredi de 9h15 à 14h,
Le mercredi de 9h à 17h sur rendez-vous